ใบคำขอใช้บริการยื่นข้อมูลเกี่ยวกับการหักภาษี ณ ที่จ่าย ของเงินที่ได้รับ จากการลงทุนในหลักทรัพย์ที่จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์สหรัฐอเมริกา

ข้าพเจ้า ("ลูกค้า") มีความประสงค์ จะขอใช้บริการยื่นข้อมูลเกี่ยวกับการหักภาษี ณ ที่จ่ายของเงินจำนวนใด ๆ ที่ลูกค้าได้รับจากการลงทุนในหลักทรัพย์ที่จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์สหรัฐอเมริกา ตาม Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา ("บริการยื่นข้อมูลภาษี") ต่อบริษัทหลักทรัพย์ ฟินันเซีย ไซรัส จำกัด (มหาชน) ("บริษัท") ซึ่งลูกค้าได้ซื้อหลักทรัพย์นั้นผ่านบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ต่างประเทศที่เปิดกับบริษัทเท่านั้น และลูกค้าตกลงยินยอมผูกพันและปฏิบัติตามข้อกำหนดและเงื่อนไขในการขอใช้บริการดังนี้

1. ลูกค้าตกลงแต่งตั้งและมอบอำนาจให้บริษัทเป็นผู้ยื่นข้อมูลเกี่ยวกับการหักภาษี ณ ที่จ่ายของเงินจำนวนใด ๆ ที่ลูกค้าได้รับจากการลงทุนในหลักทรัพย์ที่จดทะเบียนในตลาดหลักทรัพย์สหรัฐอเมริกา ตาม Foreign Account Tax Compliance Act ของประเทศสหรัฐอเมริกา ทั้งนี้ ลูกค้าขอรับรองว่าตลอดระยะเวลาที่การใช้บริการยื่นข้อมูลภาษีนี้ยังคงมีผลใช้บังคับ ลูกค้าจะจัดทำหนังสือมอบอำนาจ หรือเอกสารอื่นใดที่เกี่ยวข้องให้แก่บริษัทตามที่บริษัทร้องขอ โดยลูกค้าจะดำเนินการตามที่บริษัทกำหนดทุกประการ
2. ลูกค้าตกลงและรับทราบว่า บริษัทมีสิทธิมอบหมายให้ผู้ให้บริการในต่างประเทศ หรือบุคคลอื่นใดทำหน้าที่เป็นผู้ประสานงาน หรือดำเนินการยื่นข้อมูล หรือ เอกสารต่าง ๆ เกี่ยวกับการหักภาษี ณ ที่จ่ายของเงินจำนวนใด ๆ ตามใบคำขอใช้บริการนี้ของลูกค้าได้ตามที่บริษัทเห็นสมควร
3. ลูกค้ามีหน้าที่ให้ นำส่ง เปิดเผย กรอกข้อมูล หรือเอกสารต่าง ๆ เกี่ยวกับการหักภาษี ณ ที่จ่ายของเงินจำนวนใด ๆ ตามใบคำขอนี้ให้แก่บริษัท รวมทั้งลงนามในเอกสารต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องตามที่บริษัทกำหนต ตลอดจนดำเนินการอื่นใดตามที่บริษัทร้องขอ
4. เพื่อประโยชน์ในการให้บริการยื่นข้อมูลภาษีตามคำขอนี้ บริษัทอาจมีการเปิดเผย หรือส่งข้อมูลของลูกค้า หรือของบุคคลอื่นที่ลูกค้าได้ให้ข้อมูลไว้แก่บริษัท ให้แก่ผู้ให้บริการในต่างประเทศ หรือบุคคลอื่นใดได้ตามที่บริษัทเห็นสมควร ("ผู้ให้บริการอื่น")
5. ลูกค้าขอรับรองว่า ข้อมูล หรือเอกสารต่าง ๆ ที่ลูกค้าได้ให้ไว้กับบริษัท (ไม่ว่าในปัจจุบันหรืออนาคต) เป็นข้อมูลที่ถูกต้องแท้จริง และครบถ้วนทุกประการ หากข้อมูล หรือเอกสารดังกล่าวมีการเปลี่ยนแปลงไม่ว่าด้วยเหตุใด ลูกค้ามีหน้าที่ต้องแจ้งให้บริษัททราบเป็นลายลักษณ์อักษรโดยทันที และลูกค้าตกลงว่า การเปลี่ยนแปลงข้อมูล หรือเอกสารดังกล่าว บริษัทอาจเรียกเก็บค่าธรรมเนียม ค่าบริการ หรือค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากลูกค้าได้ตามอัตรา วิธีการ และเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด
6. ลูกค้าตกลงรับผิดชอบความเสียหายใด ๆ ที่เกิดขึ้นต่อบริษัท ผู้ให้บริการอื่น หรือบุคคลภายนอกที่เกี่ยวข้อง (ซึ่งรวมถึงแต่ไม่จำกัดเพียงความเสียหายใด ๆ ที่บริษัทจะต้องรับผิดชอบต่อหน่วยงานจัดเก็บภาษีอากรของสหรัฐอเมริกา (Internal Revenue Service: IRS) อันเนื่องมาจากคำรับรองของลูกค้าไม่ถูกต้องครบถ้วนหรือเป็นเท็จ หรือลูกค้าฝ่าฝืนข้อกำหนด และเงื่อนไขการขอใช้บริการตามใบคำขอใช้บริการนี้ นอกจากนี้ ลูกค้าตกลงว่า บริษัทไม่มีความรับผิดใด ๆ ต่อลูกค้าอันเนื่องมาจากการให้บริการยื่นข้อมูลภาษีตามใบคำขอใช้บริการนี้
7. บริษัทมีสิทธิเรียกเก็บค่าธรรมเนียม และค่าบริการหรือค่าใช้จ่ายอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการตามใบคำขอใช้บริการนี้ได้ตามอัตรา วิธีการ และเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด ทั้งนี้ กรณีที่การให้บริการยื่นข้อมูลภาษีตามใบคำขอใช้บริการนี้สิ้นสุดลงไม่ว่าด้วยเหตุใดก็ตาม ลูกค้าไม่มีสิทธิได้รับค่าธรรมเนียม ค่าบริการ หรือค่าใช้จ่ายดังกล่าวที่ชำระแล้วคืนจากบริษัท
8. ลูกค้าจะให้ความร่วมมือกับบริษัทอย่างเต็มความสามารถตามที่บริษัทกำหนด หรือร้องขอ
9. บริษัทมีสิทธิยกเลิกการให้บริการยื่นข้อมูลภาษีตามใบคำขอใช้บริการนี้เมื่อใดก็ได้ตามที่บริษัทเห็นสมควร
10. ในการใช้บริการกับบริษัท บริษัทจะมีการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของลูกค้า หรือของบุคคลอื่นที่ลูกค้าได้ให้ข้อมูลไว้แก่บริษัท เพื่อวัตถุประสงค์ในการให้บริการตามใบคำขอใช้บริการนี้ หรือวัตถุประสงค์ตามที่ระบุในนโยบายเกี่ยวกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัท โดยลูกค้าสามารถอ่านข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อเข้าใจถึงวิธีการที่บริษัทเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล และสิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลตามกฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลที่บริษัทประกาศ ผ่านทางเว็บไซต์ของบริษัทที่ https://www.fnsyrus.com/mc03/contact-us/policy.aspx หรือช่องทางอื่นใดที่บริษัทกำหนด หรือตามที่บริษัทจะแจ้งเปลี่ยนแปลงในภายหน้า ทั้งนี้ ในกรณีที่ลูกค้าได้มีการให้ข้อมูลส่วนบุคคลของบุคคลอื่น ลูกค้ามีหน้าที่แจ้งให้บุคคลดังกล่าวทราบถึงรายละเอียดการเก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล และสิทธิตามนโยบายเกี่ยวกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวด้วย
11. ในกรณีลูกค้าเป็นนิติบุคคล ลูกค้ายินยอมให้บริษัทเก็บรวบรวม และใช้ข้อมูลใด ๆ (ซึ่งไม่ใช่ข้อมูลส่วนบุคคลภายใต้กฎหมายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล) ของลูกค้าที่ให้ไว้แก่บริษัท หรือที่บริษัทได้รับ หรือเข้าถึงได้จากแหล่งอื่น เพื่อวัตถุประสงค์ในการปฏิบัติตามกฎหมายหรือกฎระเบียบของประเทศใด ๆ ที่ใช้บังคับกับบริษัท
    นอกจากนี้ ลูกค้ายินยอมให้บริษัทเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวข้างต้นให้แก่ผู้มีอำนาจตามกฎหมาย เพื่อวัตถุประสงค์ในการปฏิบัติตามกฎหมายหรือกฎระเบียบของประเทศใด ๆ ที่ใช้บังคับกับบริษัท หรือให้แก่นิติบุคคลหรือบุคคลใด ๆ ที่บริษัทเป็นคู่สัญญาหรือมีความสัมพันธ์ด้วย เพื่อวัตถุประสงค์ในการดำเนินการตามสัญญากับลูกค้า
12. ลูกค้าตกลงและรับทราบว่า วันที่มีผลในการเริ่มให้บริการยื่นข้อมูลภาษีตามใบคำขอใช้บริการนี้ คือวันที่ผู้ให้บริการอื่นดำเนินการลงทะเบียนบริการยื่นข้อมูลภาษีให้แก่ลูกค้าเรียบร้อยแล้ว มิใช่วันที่ลูกค้ายื่นใบคำขอใช้บริการกับบริษัท
13. บริษัทอาจมีการบันทึกบทสนทนาระหว่างลูกค้ากับบริษัท หรืออาจจัดเก็บ บันทึก หรือประมวลผลข้อมูลเกี่ยวกับลูกค้า รายการการใช้บริการ หรือการดำเนินการใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการใช้บริการของลูกค้า เพื่อเป็นหลักฐานการบริการและรายการใช้บริการ โดยลูกค้าตกลงและจะไม่โต้แย้งการใช้บันทึกการสนทนา หรือข้อมูลดังกล่าวเพื่อเป็นพยานหลักฐานอ้างอิงต่อลูกค้าตามกฎหมาย
14. ลูกค้าได้อ่านและเข้าใจข้อกำหนดและเงื่อนไขการขอใช้บริการตามใบคำขอใช้บริการนี้เป็นอย่างดีแล้ว และลูกค้าตกลงยินยอมผูกพันและปฏิบัติตามข้อกำหนด และเงื่อนไขดังกล่าวทุกประการ รวมทั้งที่จะได้มีการกำหนดขึ้นใหม่ หรือที่จะแก้ไขเพิ่มเติมภายหน้าตามที่บริษัทเห็นสมควร
15. บริษัทจะมีการแจ้งผลการสมัครบริการยื่นข้อมูลภาษี พร้อมเก็บค่าธรรมเนียมผ่านช่องทางบริการตัดเงินอัตโนมัติ (ATS) หรือ Bill Payment ภายใน 14 วันทำการนับตั้งแต่วันที่เริ่มมีผลบังคับใช้ (Validation Date)

หมายเหตุ: โปรดอ่านนโยบายเกี่ยวกับการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทอย่างละเอียด เพื่อเข้าใจถึงวิธีการที่บริษัทเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน และสิทธิของท่านที่เว็บไซต์ https://www.fnsyrus.com/mc03/contact-us/policy.aspx สามารถศึกษาทุกประเภทเงินปันผลที่ทางกรมสรรพกรกำหนดได้ที่เว็บไซต์ https://www.irs.gov/pub/irs-pdf/i1042s.pdf